Pflegegrad beantragen

Wie beantragt man einen Pflegegrad?

Einen Pflegegrad beantragst du bei der Pflegekasse, und die ist immer an die Krankenkasse angeschlossen. Der Antrag ist formlos möglich: Ein Anruf mit dem Satz "Ich möchte einen Pflegegrad beantragen" reicht, um das Verfahren in Gang zu setzen. Danach schickt dir die Kasse ein Formular zu, das du ausfüllst und zurücksendest. Wichtig ist das Datum, denn Leistungen gibt es ab dem Monat, in dem der Antrag eingeht.

Den Antrag stellen kann der pflegebedürftige Mensch selbst oder eine bevollmächtigte Person in seinem Namen. Wenn ein Angehöriger anruft, sollte er den Namen und die Versichertennummer bereithalten. Lass dir den Eingang des Antrags bestätigen, am besten schriftlich oder per Mail, damit das Datum später nicht strittig ist. Diese kleine Vorsicht hat schon manchen Streit erspart.

Was passiert nach dem Antrag?

Nach dem Antrag beauftragt die Pflegekasse einen Gutachter, der dich zu Hause besucht und deine Selbstständigkeit prüft. Bei gesetzlich Versicherten kommt der Medizinische Dienst, bei privat Versicherten das Unternehmen Medicproof. Der Termin wird vorher angekündigt, du wirst also nicht überrascht. Das Gespräch dauert meist eine gute Stunde.

Der Gutachter schaut nicht auf die Diagnose, sondern darauf, was du im Alltag noch allein kannst und wobei du Hilfe brauchst. Er fragt nach, lässt sich Dinge zeigen und macht sich Notizen. Aus seinem Bericht errechnet sich eine Punktzahl, und aus der Punktzahl ergibt sich der Pflegegrad. Die Kasse trifft dann die formale Entscheidung und schickt dir einen Bescheid.

Wie läuft die Begutachtung ab?

Bei der Begutachtung bewertet der Gutachter sechs Lebensbereiche, im Fachjargon Module genannt. Jedes Modul wird mit Punkten bewertet, und die Module zählen unterschiedlich stark. Am wichtigsten ist die Selbstversorgung, also Waschen, Anziehen, Essen und Toilettengang. Sie macht 40 Prozent der Bewertung aus.

Aus allen Modulen zusammen ergibt sich ein Wert zwischen 0 und 100 Punkten. Je unselbstständiger jemand ist, desto höher die Punktzahl. Das klingt erst einmal ungewohnt, ist aber logisch: Viele Punkte bedeuten viel Hilfebedarf und damit einen höheren Pflegegrad.

Ab wie vielen Punkten gibt es welchen Pflegegrad?

Der Pflegegrad hängt allein an der erreichten Punktzahl. Pflegegrad 2 ist die Schwelle, ab der es Pflegegeld und Sachleistungen gibt. Pflegegrad 1 bringt bereits einige Hilfen, vor allem den Entlastungsbetrag von 131 Euro im Monat, aber noch kein Pflegegeld.

Der Antrag Schritt für Schritt

1. Bei der Pflegekasse anrufen oder schreiben und formlos einen Pflegegrad beantragen. Das Datum notieren.
2. Das zugeschickte Formular ausfüllen. Wenn möglich, den Hausarzt bitten, relevante Befunde bereitzustellen.
3. Ab dem Antrag ein Pflegetagebuch führen, am besten über ein bis zwei Wochen. Darin notierst du jede Hilfe, die im Alltag nötig ist.
4. Auf den angekündigten Begutachtungstermin vorbereiten und möglichst eine Vertrauensperson dabeihaben.
5. Nach dem Termin den Bescheid abwarten. Die Kasse muss binnen 25 Arbeitstagen entscheiden.
6. Bescheid prüfen. Bei zu niedrigem oder abgelehntem Pflegegrad innerhalb eines Monats Widerspruch einlegen.

Wie bereitet man sich auf den Begutachtungstermin vor?

Die beste Vorbereitung auf den Begutachtungstermin ist ein ehrliches Bild vom wirklichen Alltag, nicht vom besten Tag. Viele ältere Menschen wollen sich beim Besuch keine Blöße geben und reißen sich zusammen. Das ist menschlich, aber es führt zu einem zu niedrigen Pflegegrad. Sag dem Gutachter, wie es an einem normalen, eher schlechten Tag ist.

Ein Pflegetagebuch hilft enorm. Notiere über ein bis zwei Wochen, wobei geholfen werden muss: beim Aufstehen, beim Waschen, bei den Medikamenten, beim Kochen, beim Toilettengang, nachts. Halte auch fest, wie oft und wie lange. Diese Aufzeichnungen sind für den Gutachter ein wertvoller Beleg. Nimm außerdem den Medikamentenplan, Arztbriefe und den Schwerbehindertenausweis zur Hand.

Eine Vertrauensperson sollte beim Termin dabei sein, denn ein Angehöriger sieht Dinge, die der Betroffene selbst herunterspielt. Beschönigen hilft niemandem, übertreiben aber auch nicht. Es geht um ein realistisches Bild. Wenn du unsicher bist, nutze vorher die kostenlose Pflegeberatung nach Paragraf 7a SGB XI, dort wird der Termin mit dir durchgesprochen.

Was tun bei Ablehnung oder zu niedrigem Pflegegrad?

Gegen jeden Bescheid der Pflegekasse kannst du innerhalb eines Monats Widerspruch einlegen, und das lohnt sich häufig. Ein spürbarer Teil der Widersprüche führt zu einem höheren Pflegegrad. Der Widerspruch muss zunächst nur fristwahrend und formlos sein, die ausführliche Begründung kannst du nachreichen.

Fordere zuerst das Gutachten an, denn nur so siehst du, wo Punkte gefehlt haben. Vergleiche die Angaben mit deinem Pflegetagebuch und mit dem, was der Alltag wirklich verlangt. Oft wurde ein Bereich zu positiv bewertet, weil der Betroffene sich am Termin zusammengerissen hat. Genau das gehört in die Begründung, gestützt auf konkrete Beispiele. Bei der Formulierung helfen die Wohlfahrtsverbände und die Verbraucherzentrale kostenlos oder günstig.

Wie oft wird der Pflegegrad überprüft?

Ein Pflegegrad wird nicht automatisch jedes Jahr neu geprüft, aber die Pflegekasse kann eine Wiederholungsbegutachtung veranlassen, wenn sie eine Veränderung erwartet. Bei stabilen oder fortschreitenden Erkrankungen, bei denen keine Besserung zu erwarten ist, verzichten die Kassen meist darauf. Der Gutachter vermerkt im Bericht, ob und wann eine erneute Begutachtung sinnvoll ist.

Verbessert sich der Zustand deutlich, etwa nach einer erfolgreichen Reha, kann der Pflegegrad herabgestuft werden. Verschlechtert er sich, stellst du selbst einen Antrag auf Höherstufung, und das läuft genauso ab wie der erste Antrag. Auch hier gilt: Der höhere Betrag fließt ab dem Monat der Antragstellung. Warte also nicht ab, sondern melde eine dauerhafte Verschlechterung zeitnah.

Welche Beratung ist bei Pflegegeld Pflicht?

Wer Pflegegeld bezieht und zu Hause ohne Pflegedienst versorgt wird, muss regelmässig einen Beratungseinsatz nach Paragraf 37 Absatz 3 SGB XI abrufen. Bei Pflegegrad 2 und 3 ist das halbjährlich nötig, bei Pflegegrad 4 und 5 vierteljährlich. Dabei kommt eine Pflegefachkraft ins Haus, prüft, ob die Pflege gut läuft, und gibt Tipps. Der Einsatz ist für den Pflegebedürftigen kostenlos, die Pflegekasse trägt die Kosten.

Dieser Beratungseinsatz ist kein Kontrollbesuch, vor dem man Angst haben muss, sondern eine echte Hilfe für die pflegenden Angehörigen. Wichtig ist nur, ihn nicht zu vergessen: Wird er wiederholt versäumt, darf die Pflegekasse das Pflegegeld kürzen oder ganz streichen. Die Pflegedienste und Beratungsstellen bieten diese Termine an, ein Anruf genügt zur Vereinbarung.

Häufige Fragen